Las obstrucciones ureterales son una causa de consulta frecuente en clínica veterinaria de pequeños animales. Las causas más comunes suelen ser cálculos y estructuras ureterales o neoplasias en el trígono vesical (zona de desembocadura de los uréteres en la vejiga).
El uréter comunica la pelvis renal con la vejiga. Una obstrucción a nivel ureteral causa distensión de la pelvis renal y uréter proximal. Como consecuencia habrá un aumento de la presión en el sistema colector de la orina.
A nivel clínico, tanto en el perro como en el gato, solemos observar dolor abdominal y disminución de la producción de orina. En muchos casos, la producción de orina disminuye hasta la anuria. Esto se produce cuando se ven afectados los dos uréteres o el uréter del único riñón funcional. El parénquima renal, con el tiempo y como consecuencia del aumento de presión, se atrofia a nivel cortical y pierde su funcionalidad.
El diagnóstico y la localización de la obstrucción se realiza con ecografía y con radiografía abdominal. La ecografía es útil para valorar la distensión de las pelvis renales, para localizar el punto y causa de obstrucción (cálculos ureterales, neoplasia a nivel del trígono o estructuras ureterales). La radiografía es muy útil para contar los ureterolitos radiodensos. Cuando en ecografía y radiología no se ven uretolitos ni neoplasias en uréter y trígono el diagnóstico diferencial más probable será una estructura ureteral, frecuente en paciente felinos.
El 15-20% de los gatos presenta obstrucciones bilaterales en el momento del diagnóstico. En perros las infecciones con pielonefritis/pionefrosis son frecuentes.
En la analítica sanguínea solemos observar azotemia (con valores de creatinina muy elevados) y hiperkalemia. Es recomendable realizar un urianálisis y cultivo de orina con antibiograma en todos los pacientes y orientar la terapia antibiótica con estos resultados.
El manejo de las obstrucciones ureterales puede ser médico o quirúrgico.
El manejo médico incluye: administración de fluidos para controlar la deshidratación monitorizando la producción de orina y la sobrecarga volumétrica, administración de diuréticos y estimulantes de musculatura lisa ureteral como, por ejemplo, la tamsulosina y el prazosin en caso que presenten cálculos. Solo el 8-17% de los gatos tratados médicamente muestran un pasaje o movimiento de los ureterolitos.
El protocolo médico no se recomienda en casos de estructuras o infección. Aquellos pacientes que presentan mucho dolor con obstrucción bilateral o unilateral, oliguria/anuria o hiperkalemia deben ser intervenidos quirúrgicamente cuanto antes.
Las opciones quirúrgicas varían desde de la cirugía tradicional (ureterotomía) hasta la cirugía intervencionista con el uso de stents y bypass subcutáneos.
La anestesia de estos pacientes es complicada debido al estado hemodinámico en el que suelen presentarse y a las alteraciones a nivel analítico (azotemia e hiperkalemia). Como consecuencia podemos tener problemas a nivel cardiocirculatorio.
La ureterotomía para extracción de cálculos, ureteroneocistostomia para obstrucciones distales y la anastomosis termino-terminal de uréter presentan varias complicaciones intraoperatorias, perioperatorias y a largo plazo. El tiempo quirúrgico, la presencia de más de un cálculo, las estructuras proximales, el uroabdomen, la re-estenosis del uréter afectado suelen ser retos y complicaciones de la cirugía tradicional.
Las técnicas intervencionistas presentan resultados prometedores ya que reducen los tiempos anestésicos y las complicaciones con una elevada tasa de supervivencia.
Los stents ureterales son dispositivos de material biocompatible con forma de “pigtail” (cola de cerdo) en las dos extremidades y con múltiples puntos de drenaje a lo largo del dispositivo. Su diseño hace que un “pigtail” se quede en la pelvis renal y otro en la vejiga.
Se implantan mediante guías hidrófilas que facilitan su pasaje a través de los uréteres, pelvis y trígono. Puede hacerse desde el riñón a la vejiga (perro y gato) o desde la vejiga al riñón (perro).
Se presentan de varios diámetros y longitudes para adaptarse a la anatomía de cada paciente. Están indicados en casos de ureterolitiasis múltiples con o sin ureterotomía y antes de una eventual litotripsia. Son bien tolerados para los pacientes y las complicaciones son poco frecuentes y están asociadas a la re-estenosis ureteral, obstrucción mineral del dispositivo, migración en vejiga y hematuria. Todas estas complicaciones son de fácil manejo: se retira o se substituye el dispositivo.
El bypass ureteral por vía subcutánea es una técnica donde un tubo de nefrostomía con forma de pigtail se implanta en la pelvis renal del riñón afectado. Éste se lleva al subcutáneo a través de la musculatura abdominal y se conecta a una membrana perforable donde sale otro tubo de cistostomía que se introduce en abdomen y se anastomosa con la vejiga.
Esta técnica presenta buenos resultados ya que permite tiempos quirúrgicos mínimos con mejoras significativas en la funcionalidad renal y bajas tasas de complicaciones siendo bien tolerados por los pacientes.
Las complicaciones más frecuentes se relacionan con pérdida de orina en los puntos de anastomosis, conexiones con la membrana perforable, mineralizaciones y ángulos muy cerrados de los tubos que no permiten el drenaje.
En conclusión, las nuevas técnicas intervencionistas presentan resultados prometedores en cuanto a recuperación y supervivencia.
En el Hospital Veterinario VET24, el protocolo establecido delante de pacientes con obstrucción ureteral es la implantación de stents ureterales en caso de urolitiasis monolaterales. En el caso que presenten estructuras a nivel ureteral, afectación bilateral y grave compromiso renal, se realiza cirugía con dispositivos de bypass subcutáneo por su rápida implantación.
